Cos’è la Psoriasi

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della pelle, non infettiva e con tendenza a recidivare con notevole frequenza.

Viene riscontrata nel 1-2% della popolazione generale (nel 2% della popolazione della Gran Bretagna, nel 2,6% della popolazione USA e in percentuali minori nei paesi dell’Africa occidentale e del Giappone), e si ritiene che colpisca più di 100 milioni di persone in tutto il mondo, delle quali almeno 2 milioni e mezzo sarebbero in Italia.

Può presentarsi a qualunque età, ma è più comune dai 10 ai 40 anni, e in particolare al momento della pubertà e della menopausa.
Le manifestazioni più comuni sono chiazze da papulose a placche rossastre, ben delimitate ricoperte di scaglie argentee o opalescenti. Le lesioni sono di varie dimensioni e la gravità è molto varia, da poche lesini con desquamazione di tipo furfuraceo a condizioni di esfoliazione generalizzata. Spesso accompagnata da artrite (artrite psoriasica).

Nonostante il nome significhi “condizione pruriginosa” il prurito non è sempre presente, e si sviluppa quando il sistema immunitario dell’organismo procura una crescita rapida dell’epidermide con conseguente desquamazione.
Le zone più comunemente colpite dalle lesioni sono il cuoio capelluto (inclusa la zona retro auricolare), le zone estensorie dei gomiti, delle ginocchia e la regione lombo-sacrale. In alcune forme, viceversa, le lesioni si trovano nelle zone di flessione, sui genitali e sulla pianta dei piedi, sul palmo delle mani.
Le lesioni guariscono senza lasciare cicatrici e senza disturbare la crescita dei peli.
Il 30-50% dei soggetti presenta alterazioni delle unghie, con ipercheratosi ed ispessimento subunguale, onicolisi e distorsione.
Nella fase eruttiva un trauma può causare la comparsa di lesioni psoriasiche, di solito a distribuzione lineare (fenomeno di Koebner).

Alla base della malattia, che non è assolutamente contagiosa, vi è un’alterazione genetica, che si trasmette per via ereditaria, con l’intervento di fattori ambientali settici e psicho-emotivi scatenanti.
Può insorgere a qualunque età, anche nei primi mesi di vita, con prevalenza tra la seconda e la terza decade di vita

Anche se con lieve spostamento in direzione di quello femminile, la patologia sembra equamente distribuita nei due sessi.

Si presenta in varie forme cliniche e, ad oggi, non esiste ad oggi una cura risolutiva, mentre, con opportune strategie terapeutiche, si possono tenere sotto controllo le manifestazioni.

Non esiste una cura migliore di un’altra, ma ogni paziente risponde in maniera diversa alla terapia scelta dal medico specialista.

Terapia della psoriasi

Terapia locale

La terapia della psoriasi deve essere personalizzata.
La terapia locale per la psoriasi include come farmaci di prima scelta nelle forme a estensione limitata, preparazioni topiche emollienti, preparazioni cortisoniche, agenti riduttori (catrame o ditranolo), agenti cheratolitici (acido salicilico e/o urea ) e analoghi della vitamina D.
Recentemente sono state messe a punto pomate unicamente a base di oli essenziali naturali(omega 6, vit. E e vit. B), particolarmente efficaci nelle dermatiti in genere. Oltre ad offrire risultati in modo rapido, hanno il pregio di non avere effetti indesiderati e/o collaterali.

Terapia sistemica

Nel caso di forme generalizzate di psoriasi si ricorre a terapie sistemiche.

Queste includono: fototerapia con UVB, oppure con UVA e psoraleni (fotochemioterapia o PUVA terapia), retinoidi (acitretina e etretinato), ciclosporina A.

Da una meta-analisi compiuta pochi anni fa sui risultati delle terapie sistemiche in caso di psoriasi a placche severa, sembra che i migliori risultati siano ottenuti con la fotochemioterapia, seguita dal trattamento UVB e poi dagli altri trattamenti.
Gli effetti collaterali sono particolarmente frequenti con l’utilizzo dei retinoidi, e sono soprattutto di carattere muco-cutaneo.
Tutti questi trattamenti, in particolare quelli sistemici, comportano rischi di tossicità e addirittura il rischio di insorgenza di tumori cutanei. Trattamenti con derivati della vitamina A (retinolo) vanno utilizzati sono in ambienti altamente specializzati e sotto stretto controllo medico.

I farmaci biologici rappresentano uno dei maggiori progressi ottenuti dalla medicina negli ultimi anni in campo terapeutico.
Il successo di queste nuove terapie risiede nella loro grande selettività d’azione che consente di ottenere, nella maggior parte dei casi, una notevole efficacia terapeutica in tempi brevi con riduzione degli effetti collaterali rispetto alle terapie tradizionali.
I farmaci biologici finora prodotti sono anticorpi monoclonali, citochine (interferoni e interleuchine), proteine di fusione e fattori di crescita tissutali.
Tali prodotti possiedono l’enorme vantaggio di poter interferire in modo selettivo, a vari livelli e con modalità di azione differenti, nei processi immunologici che scatenano e sostengono la psoriasi.
Nello sviluppo della psoriasi sono coinvolte sia cellule proprie della cute, quali i cheratociti, sia cellule del sangue destinate alla difesa immunitaria, come i linfociti T. L’alterazione di un fisiologico “dialogo” fra questi due tipi di cellule dà luogo a uno squilibrio nella sintesi dei prodotti dei linfociti T, con abnorme produzione di una serie di molecole di interazione cellulare che porta a eritema e formazione di squame.
Le molecole attualmente utilizzate sono: l’etanercept, l’efalizumab, l’infliximab, l’adalimumab e l’alefacept.

L’etanercept (Enbrel) è una proteina di fusione ottenuta tramite tecniche di DNA ricombinante del recettore umano p75 del fattore TNF-alfa con la frazione Fc dell’immunoglobulina umana IgG1. La proteina funziona da recettore solubile per il TNF-alfa e possiede un’affinità di legame per il TNF-alfa più alta di quella degli altri recettori solubili. Il farmaco viene somministrato con punture sottocutanee. L’etanercept, registrato all’EMEA (Agenzia Europea per il Farmaco), è un farmaco indicato per la psoriasi, l’artrite psoriasica, l’artrite reumatoide e la spondilite anchilosante.

L’efalizumab (Raptiva) è un anticorpo monoclonale umanizzato ricombinante che lega specificatamente un’importante molecola di adesione dei linfociti T, fondamentale in tre processi chiave nella genesi della psoriasi, quali il legame dei linfociti ad altre cellule, la migrazione dal sangue al derma e l’attivazione delle cellule T, che conduce al rilascio delle citochine infiammatorie e alla proliferazione dei cheratinociti. Questo farmaco è stato registrato all’EMEA, indicato per la psoriasi e somministrato con punture sottocutanee.

L’infliximab (Remicade) è un anticorpo monoclonale che si lega con alta specificità e affinità sia alla forma solubile che a quella trans-membrana del Tumor Necrosis Factor (TNF-alfa), inibendone l’attività. Il TNF- alfa è una citochina pro-infiammatoria presente ad alti livelli nelle lesioni psoriasiche e nella sinovia articolare di pazienti con artrite psoriasica. Numerose evidenze dimostrano che esiste una correlazione fra la gravità della patologia cutanea e l’aumentata concentrazione di TNF-alfa nel siero. L’infliximab pertanto agisce riducendo l’infiammazione e l’iperproliferazione rispettivamente dell’eritema e della formazione della squama. Attualmente in Italia è stato approvato nella terapia dell’artrite reumatoide, del morbo di Crohn, della spondilite anchilosante, per l’artrite psoriasica e per la psoriasi. La somministrazione del farmaco avviene per via endovena.

L’adalimumab è un anticorpo monoclonale che ha come target il TNF-alfa che si somministra per via sottocutanea in preparazione liquida alla dose di 40 mg settimanali.
Come tutti gli anti TNF-alfa possiede una grande selettività d’azione, cioè è in grado di agire solo sull’attività della molecola, senza interferire con altri sistemi dell’organismo. Attualmente in Italia è stato approvato nella terapia dell’artrite psoriasica e della psoriasi.

L’alefacept è una proteina di fusione umana LFA-3/IgG1 che agisce bloccando l’interazione tra le cellule che presentano l’antigene e i linfociti T. Sebbene da poco approvato dall’FDA (Food and Drug Administration), tale farmaco non ha ricevuto l’approvazione dall’autorità europea EMEA per cui saranno necessari ulteriori studi per una definitiva commercializzazione in Europa.

I farmaci biologici registrati dall’EMEA sono attualmente monitorati, nell’ambito del progetto “PsoCare”, dai centri Dermatologici di riferimento, per verificarne la tollerabilità, l’efficienza e l’efficacia a lungo termine.

Massimo Ceccarini